Блог

Приказ 951 291214

Приказ минздрав 951 от 29.12.14

Приказ Минздравсоцразвития России от 04.12.2009 N 951 н (ред. от 28.10.2016) Об утверждении перечня документов, которые должны быть представлены страхователем для принятия решения территориальным органом Фонда социального страхования Российской. от 29 декабря 2014 г. N 930н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ 14. Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 декабря 2018 года № ҚР ДСМ-41.

Приказ МЗ РФ № 951 от 29 декабря 2014 Об утверждении методических Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 г. № 951. Медицинскими показаниями для направления на оказание высокотехнологичной 14.

В целях реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.08.2010 № 676н «Об утверждении Порядка передачи Приложение к постановлению Администрации Ростовской области от 29.12.2010 № 435. 01:00 Региональный минздрав обеспечивает организацию очистки от снега территорий и 14 Январь 2019. Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию.

Приказ Минздрава России От 09. 12.2016 N 951 н (Ред. ) | База

Приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н. Приказов Минздрава России от 31.07.2013 N 515н, от 12. Приказ Минздрава России от 18 декабря 2015 года № 933н. Документов, которые должны быть представлены. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. Утвержден приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». автор: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ год издания: 2014. здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 951 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО Страница 1 из 29. Приказ министерства здравоохранения Ставропольского края от 29.12.2017 № 01-05/1372.

  1. Что входит в 951 приказ по туберкулезу
  2. Приказ от 28.12.2018 № СА-7-8/849 @.
  3. министерство здравоохранения
  4. Диспансеризация 2019
  5. Бюджет и отчетность
  6. Минфин России
  7. 11 Связанные документы.

Новый приказ Минздрава позволяет им проходить скрининг на общих основаниях. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. N 951 Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 951 от 29 декабря 2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». С 6 ноября порядок преференций для отечественной продукции регулирует приказ Минфина от 04.06.2018 № 126н. Рубрика: Приказы и методические рекомендации по туберкулезу. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Страница 3 из 21.

Электронный журнал «Управление качеством в здравоохранении»

Дата вступления в силу: 15.12.2014 13622. Такой порядок обусловлен тем, что именно в эти годы наблюдается всплеск возрастных болезней. Приказ, Минздрав России, 29 декабря 2012.

Минздрав расширил список лекарств ПКУ 14 августа Минюст зарегистрировал приказ Минздрава от 27. Переход на расчет и применение референтных цен произведут поэтапно в 2019 году. Приказ Минздрава России о Порядке орган-и ВМП от 29 12 2014 № 930н ЗАРЕГИСТРИРОВАН МИНЮСТОМ. 951 приказ по туберкулезу Основные приказы и документы по туберкулезу Приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н. Подписанный министром В. И. Скворцовой приказ Минздрава № 951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по диагностике и лечению В то же время применявшаяся ранее следующая ревакцинация в 14 лет уже не проводится.

Медицинскими показаниями для направления на 14. Российское общество фтизиатров | 14.12.2018. КонсультантПлюс: НОВОЕ В РОССИЙСКОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ. Дата принятия документа: Декабрь 30, 2014. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический противотуберкулёзный диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ КПТД). министерства здравоохранения Краснодарского края. версия для слабовидящих. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания МЗ РФ от 29.12.2014 № 951. Право на расширенный скрининг имеют дети в возрасте 1, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет.

Приказ Минздрава РФ от 28 мая 2001 г. № 176.

Приказ Министерства обороны от 04.01.2019 № 1 «О внесении дополнений и изменений в приказ Министерства обороны Республики Беларусь от Вступает в силу с 14.01.2019. 951 приказ по туберкулезу — положение, в котором описаны основные методы борьбы с патологией и прочие нормативно-правовые акты, в соответствии с которыми проводится работа противотуберкулезных служб на разных этапах. к Приказу. В соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014г.

Экспертный комментарий медицинского юриста Алексея Панова к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н Об утверждении унифицированных Проблемные вопросы приказа Минздрава России № 425н от 29.06.2016 г. Нормативно-правовые документы. Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики медицинской 14. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздрав России) ПРИКАЗ (№ 940н от 29.12.2014 г.) Опубликовано 22.01.2015. Приказ МЗ РФ № 951 от 29 декабря 2014 Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. На эти цели в 2019 году ТФОМС получат 12,3 млрд рублей допассигнований. За что страховая медицинская организация может нести ответственность перед потребителем? Министерства здравоохранения. и социального развития.

Приказ От 29 Декабря 2014 Г. N 951 . — Публикации Рамлд

Состав экзаменационной комиссии формируется таким образом, чтобы была исключена 14. УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской 14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 29 12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 951 Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. N 212н Приказ Минздрава России от 29 сентября 2016 года N 750н Экспертное заключение по приказу МЗ РФ №. медицинской организаций: требования к содержанию информации Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года N 203н Приказ Минтруда России от 29.09.2014 № 644н. приказом Росстата. от 26.12.2018 N 778. Приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н. О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской 14.14.

О внесении изменений в приказы Минэкономразвития России от 30 мая 2014 г. N 326 и от 19 сентября 2018 г. N 504. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014г. Цветаева» автобусом № 12, маршрутными такси № 2; 14, 28, 29, 35, 41, 42, 444. (абзац введен Приказом Минздрава России от 29.05.2015 N 280н). 15. от 04.12.2014 № ОГ-П12-325пр направляет Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания МЗ РФ от 29.12.2014 № 951. Постановление Правительства РФ от 29.12.2018 N 1719. Приказ Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан Об утверждении порядка 12.

Приказ Минздрава России № 952 от 29.12.2014 г. «Об аттестации уполномоченных лиц производителей лекарственных средств для медицинского применения». Подпункт 14.14 пункта 14 исключен согласно приказу Минздравсоцразвития России от 15 августа 2011 г. № 918н.

Приказ Минздрава России От 15 Декабря 2014 Года N 834н

Приказ Министерства здравоохранения № 932н. Приказ МЗ РФ № 951 от 29 декабря 2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» До конечной остановки «ул.

Приказ минздрава о диаскинтесте и группах риска по туберкулезу

951 приказ по туберкулезу начал активно действовать в стране с 2000 года. С этого времени у большинства людей наблюдается повышенная сопротивляемость организма к возбудителю туберкулеза, который именует себя палочкой Коха. После проведения людям вакцинации они стали реже заражаться патологией, а также легче и быстрее ее переносить. Так как заболевание считается опасным для здоровья человека, Минздрав советует проводить вакцинацию всем детям с рождения и по достижении 18-летнего возраста. Сегодня распоряжение МЗ(Министерство Здравоохранения) о проведении инъекций маленьким детям гласит, что РФ(Российская Федерация) входит в одну из 22 стран, где повышен риск заражения патологией, поэтому прививать иммунитет гражданам необходимо.

Какой именно приказ издало здравоохранение

Основной причиной, по которой людям (особенно это касается маленьких детей, ведь именно им проводится вакцинация против туберкулеза) требуется делать укол, считается устойчивость возбудителя заболевания к современным лекарственным препаратам. Иными словами, нынешняя комплексная терапия не способна полностью излечить патологию, поскольку у палочки Коха быстро вырабатывается иммунитет к любым формам препаратов. Это вызывает переход заболевания в хроническую форму, так как правильного лечения не было оказано. Поэтому МЗРФ(Министерство Здравоохранения Российской Федерации) предусматривает проведение вакцинации каждому ребенку, чтобы исключить риск возникновения болезни, опасной для здоровья человека.

Как гласит статистика, у каждого 5 заболевшего туберкулезом наблюдается хроническая форма заболевания, а каждый 3 человек при проведении терапии использует несколько лекарственных средств, которые вместе могут победить возбудителя заболевания, и вернуть здоровье дыхательным органам.

Важно заметить, что в приказе МЗ РФс изменениями написано, что люди, у которых имеется ВИЧ или те, кто находятся в группе риска, должны обязательно проводить вакцинацию, ведь болезнь активно развивается у каждого 8 инфицированного ВИЧ инфекцией (врожденный иммунодефицит человека). Также за состоянием здоровья таких больных важно регулярно следить, поскольку туберкулез развивается слишком активно и агрессивно, а это сильно усугубляет состояние иммунной системы. БЦЖ при ВИЧ требуется и для того, чтобы человек смог прожить полноценную жизнь. Доказанный факт: главная причина смерти таких больных – развивающийся в легких туберкулез.

Чтобы начать комплексную терапию, нужнопровести больному этиологическую диагностику болезни. Что она собой подразумевает? Такая диагностическая процедура требует применения автоматизированных систем, которые в разы уменьшают срок постановки диагноза. Так, уже через 3-4 недели врачам удается установить тип заболевания, возбудителя, степень поражения легких и устойчивость микобактерии к определенным видам лекарственных средств.

Другие публикации:  Доверенность родственнику на сдачу квартиры

Что еще помогает провести этиологическая диагностика:

  • выявление в мокроте генетических маркеров, которые показывают наличие мутации бактерии, в результате чего ее понадобится уничтожать более серьезными лекарствами;
  • определение стадии течения болезни и ее формы, от которых зависит дозировка выписанных лекарственных средств.

В любом медицинском учреждении, где присутствует туберкулезный диспансер, должна проводиться качественная и квалифицированная помощь больным, иначе риск развития осложнений значительно увеличивается. Как гласит 951 приказ по туберкулезу, вакцинация проводится бесплатно, как и лечение заболевания.

Если доктор поставит правильный диагноз больному, это значительно сократит срок проведения химиотерапии, а также позволит избежать появления отрицательных для здоровья последствий.

Поэтому в приказе 951 имеется графа о том, что диагностические мероприятия должны быть проведены по современным технологиям, а обследование пораженного органа и сдача мокроты должны изучаться квалифицированными докторами. Это позволит точно определить вид заболевания, от которого в корне зависит терапия.

Группы людей, которым требуется проведение обследования дыхательных органов

Каждая группа риска по туберкулезу согласно приказу 951 должна регулярно проходить ряд обследований, которые позволят при проведении скрининга понять, здоров человек или болен.

Осуществляется данное обследование по следующим правилам:

  • проведение рентгена у взрослых и подростков;
  • иммунодиагностика у малышей.

Такие процедуры проходят люди, которые обращаются за помощью к врачу, описывая жалобы, схожие с развитием туберкулеза.

Проведение диагностики, как утверждает министерство, проводится таким категориям лиц, как:

  1. Люди, у которых после проведения скрининга (осуществляется он на органах, находящихся в грудной клетке) были обнаружены отрицательные изменения в легких. К ним относится возникновение очагов, наделенных полостью, изменения строения тканей легких, появление жидкости в листках плевры. Также в группу риска относятся пациенты с увеличением размера лимфоузлов, находящихся в грудной клетке.
  2. Дети, у которых диаскинтест или манту выявили положительный результат. В таком случае тест проводится еще раз наряду с иммунодиагностикой. В эту группу риска относятся дети, у которых проба показывает результат более 6 мм.
  3. Люди, которые в последнее время стали замечать симптомы развития легочного туберкулеза. К ним относится кровохарканье, боли в грудине, интоксикация, понижение массы тела. К дополнительным признакам появления болезни относится повышенная утомляемость, чрезмерная потливость и лихорадочное состояние. Особенно люди нуждаются в диагностике и осмотре организма в том случае, если признаки атакуют человека более 2 недель, а лекарства лишь на время устраняют боль и симптомы течения туберкулеза.
  4. Лица, у которых была диагностирована ВИЧ-инфекция, а также наблюдаются один или несколько признаков туберкулеза:потливость, кашель, снижение веса и так далее.
  5. Люди, у которых во время осмотра были выявлены симптомы развития туберкулеза. Как правило, болезнь выявляется при иных заболеваниях легких, бронхов и носоглотки.
  6. Лица, которые ранее перенесли туберкулез в открытой или закрытой форме. К этой группе относятся пациенты, у которых симптомы заболевания легких наблюдаются более 2 раз в год. В таком случае порядок проведения диагностики и лечения в туберкулезном центре зависит от того, сколько длится обострение заболевания. Обычно опасным считается течение патологии от 3 недель и больше.

Какие бывают фтизиатрические методы обследования на предмет заражения туберкулезом

При развитии туберкулеза полости легких главным исследовательским материалом считается мокрота, в которой присутствуют бактерии, вызвавшие течение патологии. Если по определенным причинам собрать мокроту не получается или же у человека протекают иные формы заболевания, исследование проводится других биологических жидкостей или тканей.

К ним относится:

  • экссудат;
  • жидкость, находящаяся в бронхоальвеолярной полости;
  • пораженные ткани, которые берутся у человека при помощи биопсии.

Применение этих жидкостей, в которых имеется большое количество скоплений возбудителя болезни, позволяет установить верный диагноз, от которого в будущем будет зависеть терапия легочного туберкулеза.

Как проводится микроскопия материала для проведения диагностики

Этот способ не особо пользуется в современном мире – микроскопией устанавливается всего 50% диагнозов туберкулеза. Такой метод не помогает отличить туберкулезную бактерию от нетуберкулезной, а значит, определить тип возбудителя не удастся правильно. Также микроскопия не сможет помочь на ранней стадии развития болезни, поскольку в миллиметре мокроты должно находиться большое скопление возбудителя патологии (от 5 000 до 10 000).

Однако методы проведения микроскопии все равно не утрачивают своего значения по сей день. Ведь этот диагностический способ позволяет выявить опасных для общества больных, а также оценить массивность выделения бактерий из зараженного организма.

Микроскопия проводится при помощи света или окраски воспаленного органа. В первом случае бактерии просматриваются на свету, а вот втором окрашиваются при помощи специального красителя. Второй вариант наделен большей чувствительностью, так как в поле зрения врача находится большая обрабатываемая площадь.

Как проводится культивирование возбудителя туберкулеза

Постановление о применении культивирования бактерии вышло давно, так как это верный и надежный метод выявления заболевания. Такой способ подразумевает выращивание палочки Коха в специальных условиях и питательной для микобактерии среде, что помогает сравнить образцы, взятые у человека, с выращенными. Таким способом получится диагностировать заболевание, даже если в 1 мл мокроты будет находиться всего десяток микобактерий.

Этот способ помогает установить тип болезни на 80%. Причем проводится он по-разному: культивирование палочки Коха в плотной среде, в жидкой, диагностика в биохимической среде. Какой именно тип анализа выберет доктор, зависит от стадии течения болезни, ее формы и степени поражения легких.

Как определить лекарственную чувствительность возбудителя туберкулеза легочной формы

В приказе 951 (положение туберкулез) написано, что во время проведения диагностических мероприятий врачу требуется обязательно установить чувствительность палочки Коха к определенным видам лекарственных средств, которые используют для борьбы с заболеванием. Если этого не сделать, неправильное лечение принесет вред здоровью больного, а это чревато негативными последствиями для состояния организма.

Поправка в приказе 951 по туберкулезу содержит информацию, что для определения чувствительности бактерии следует применять фенотипические способы исследования, которые проводятся при помощи препаратов для лечения легочного туберкулеза.

К таким диагностическим методам относится:

  • метод проведения концентрации бактерий вместе с противотуберкулезными лекарственными составами;
  • пропорциональный метод, проводимый в жидкой среде, при котором происходит активный рост бактерии;
  • метод, при котором применяется реактив Грисса, проводимый в плотной среде с доступностью питания микроорганизма;
  • определение ингибирующих концентраций в минимальном количестве.

Важно заметить, что проведение определения чувствительности в жидкой и плотной среде различно. В первом случае происходит выявление чувствительности некоторых лекарственных составов и компонентов, которые присутствуют в противотуберкулезных препаратах. Это Этамбутол, Амикацин, Изониазид и так далее. Во втором случае определение проводится на всех компонентах, присутствующих в составе медикаментов. Это Офлоксацин, Канамицин, Этамбутол и другие.

Соблюдение приказа 951 по туберкулезу обязательно для всех медицинских учреждений, иначе положительной динамики лечения больной не сможет добиться.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

Список сокращений

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

УЗИ — ультразвуковое исследование

PAS — аминосалициловая кислота

Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

Основные термины и определения

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Другие публикации:  Лицо или организация предъявляющие иск

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

II. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

1. Методы микроскопии диагностического материала

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

2. Методы культивирования микобактерий туберкулеза

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

3. Методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

Другие публикации:  21 трудовой кодекс российской федерации

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

4. Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

5. Молекулярно-генетические методы

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

5.2. Методы идентификации.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

III. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.